Em agosto de 2013 o convênio entre o Sindojus-CE e a Unimed-Fortaleza faz aniversário. De acordo com o contrato vigente, neste mês ocorrerá o reajuste dos preços do convênio. Esta série de artigos visa subsidiar os oficiais de justiça usuários do convênio na tomada de decisões com relação à negociação, índices de reajuste e formalização do aditivo.

Um plano de saúde é simplesmente um seguro, onde uma das partes, segurador, se obriga a indenizar a outra, segurado, em caso da ocorrência de determinados sinistros, em troca do recebimento de um prêmio de seguro. No caso específico dos seguros de saúde, as operadoras fornecem serviços médico-hospitalares através de prestadores e são remuneradas pelos usuários.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A saúde suplementar está separada do SUS e é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável por estabelecer medidas e ações do Governo que envolva a criação de normas, o controle e a fiscalização de setor de planos de saúde no Brasil para assegurar o interesse público.

Na realidade, a ANS não dispõe de meios necessários para o desempenho de sua missão e é ainda criticada por ser hegemonizada pelas maiores operadoras de saúde. Em 2011 a ANS decidiu engavetar cerca de 10 mil queixas de consumidores contra as operadoras de convênio médico por falta de capacidade de atendimento.

A ANS tem competência para autorizar reajustes para os planos individuais/familiares, enquanto que os reajustes dos planos coletivos por adesão são livremente negociados entre as partes. Em função deste marco, constata-se a tendência das operadoras de se desfazerem das suas carteiras de planos de saúde individuais e a criação indiscriminada de planos coletivos por adesão. Mais de 70% dos usuários de planos de saúde estão nos planos coletivos, restando a constatação de que os usuários ficam desamparados pelo poder público e a mercê da sede de lucro das operadoras, sob as vistas grossas da ANS.

Reajustes de preço e sinistralidade

O reajuste dos planos individuais/familiares são fixados pela ANS no mês de abril de cada ano e são calculados com base em uma espécie de média dos reajustes dos planos coletivos por adesão. O reajuste do ano de 2012 foi de 7,93%, muito inferior, portanto, ao índice de 14,12% que reajustou nosso convênio com a Unimed-Fortaleza.

Muitos planos coletivos por adesão – inclusive a Unimed-Fortaleza, tomam por base a sinistralidade de um determinado período para calcular o reajuste nos preços. Sinistralidade é a razão entre os gastos da operadora e o valor pago pelos usuários. Assim, se a sinistralidade for superior a 70% ou 75% (casos mais raros), ocorrerá reajuste para restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, com base no princípio do mutualismo, conforme argumentam as operadoras.

O 3º aditivo firmado com a Unimed-Fortaleza reza que “As PARTES acordam entre si, a fim de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo, que o reajuste anual de aniversário dos contratos nº 5019 e 5059 dos próximos três anos (2013, 2014 e 2015) será calculado tendo como base a sinistralidade apresentada na Receita e Despesa dos últimos trinta e seis meses da CONTRATANTE.” (grifo nosso).

Como facilmente se pode intuir, o reajuste por sinistralidade trata-se de hábil e mal disfarçada fórmula aritmética engendrada pelas operadoras com o fim de estatuir e sacramentar em regra contratual cláusula assecuratória da eliminação do fator risco da atividade securitária. Isso é notória ilegalidade, na medida em que fulmina a aleatoriedade, elemento indissociável do risco, a seu turno elemento jurídico próprio, inseparável, característico e imanente ao ramo de seguros.

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